申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫(xiě)明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

 

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托訴訟代理人：×××，……。

被申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫(xiě)明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

 

(以上寫(xiě)明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱(chēng)等基本信息)

 

請求事項：

1.禁止被申請人毆打、威脅申請人及申請人的親屬;

 

2.禁止被申請人騷擾、跟蹤申請人及申請人的親屬。

 

3. 責令被申請人遷出申請人住所

 

……(寫(xiě)明保護申請人人身安全的措施)

 

事實(shí)和理由：

 

……(寫(xiě)明申請人與被申請人具有家庭關(guān)系或者共同生活的關(guān)系，申請人有遭受家庭暴力或者面臨家庭暴力現實(shí)危險的情形以及其他事實(shí)和理由)。

  綜上，為保障申請人的人身安全，現根據《中華人民共和國反家庭暴立法》相關(guān)規定，特向貴院提出以上申請，望依法審核核發(fā)。

 

此致

××××人民法院

  

申請人(簽名或者蓋章)

××××年××月××日 

 

申請人:***，女，****年**月**日生，*族，身份證號碼：*****，住址：**********，電話(huà)：******。

 

被申請人:***，男，****年**月**日生，*族，身份證號碼：*****,住址：*********,

電話(huà):******。

 

申請事項:

 

請求人民法院依法簽發(fā)人身安全保護令

 

1.禁止被申請人毆打、威脅申請人及申請人的親屬;

 

2.禁止被申請人騷擾、跟蹤申請人及申請人的親屬。

 

事實(shí)與理由:

 

申請人訴被申請人離婚糾紛一案，已經(jīng)為貴院受理。起訴前，被申請人多次毆打申請人。后，申請人和被申請人開(kāi)始分居，現在，被申請人多次到申請人單位無(wú)辜吵鬧。且晚上下班后，到申請人居住處糾纏，嚴重到影響到申請人及父母的正常生活。上次開(kāi)庭后，被申請人依然我行我素，對于法院的警告不予理睬，繼續發(fā)短信威脅及恐嚇申請人。

 

(其他理由可以羅列*****)

 

申請人故依法向人民法院申請上述人身保護令。請依法審查批準!

 

此致

 

*******人民法院

 

申請人:

 

年  月  日

 

人身安全保護令1.docx 人身安全保護令2.docx